Introduzione

Parlare oggi degli orientamenti futuri della Rete italiana degli Ospedali per la promozione della salute ha una duplice valenza. Da un lato è la constatazione che l’impulso dato molti anni fa da alcuni di noi ha messo in moto un meccanismo che è andato molto lontano, dall’altro, è il tentativo di delineare se e come questa esperienza possa avere uno sviluppo sempre più efficace.

Oggi la promozione della salute è in competizione con altre questioni chiave per lo sviluppo dell’organizzazione sanitaria. Qualità, management, aziendalizzazione, accreditamento sono argomenti forse più accattivanti e più di moda negli ospedali. Inoltre, le attività connesse con questi temi, parzialmente si sovrappongono, a volte in modo confuso, con quelle tipiche della promozione della salute. Ha quindi ancora senso continuare a parlare di promozione della salute in ospedale, e di ospedali che promuovono la salute?

Io credo di si e vorrei condividere con voi le motivazioni che mi portano a ritenere utile, se non addirittura indispensabile, continuare a far partecipare sempre più gli ospedali all’intero processo di promozione della salute.

Prima però è opportuno ricordare la struttura e l’evoluzione complessiva del Programma, per consentire anche a chi incontra questo argomento per la prima volta di capire meglio qual è la cornice interpretativa e la portata dell’esperienza nazionale e internazionale degli Ospedali per la promozione della salute (Health Promoting Hospitals – HPH).

Il Programma Internazionale degli Ospedali per la promozione della salute è stato promosso dall'Ufficio Regionale per l'Europa dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, con la collaborazione dell’Istituto ‘L. Boltzmann’ di Vienna che funge da segreteria tecnico-scientifica.

L’obiettivo finale del Programma è di far partecipare anche gli ospedali europei alle attività di promozione della salute che stanno sempre più caratterizzando le politiche per la salute. A fianco dei suoi mandati tradizionali (la diagnosi, la cura e la riabilitazione), l’ospedale può e deve creare le condizioni perché i suoi pazienti, i suoi operatori e la comunità nella quale è inserito siano maggiormente in grado di tutelare la propria salute. Uno degli strumenti ritenuti più efficaci è «l’empowerment for health», cioè il rinforzo delle capacità personali e comunitarie di proteggere e migliorare la salute.

Tra il 1992 e il 1997, 20 ospedali di 11 Paesi europei hanno sviluppato il Progetto Europeo degli Ospedali Pilota (European Pilot Hospitals Project - EPHP) e la conclusione positiva di questa sperimentazione ha convinto l’Ufficio Europeo dell’OMS a sostenere la realizzazione delle reti regionali e nazionali degli Ospedali per la promozione della salute.

In Italia, dopo la partecipazione dell’Ospedale di Padova e dell’Ospedale Vittore Buzzi di Milano alla citata fase sperimentale, la prima rete regionale si è formalmente costituita nel 1996 in Veneto; negli anni successivi anche in Piemonte, in Lombardia e in Emilia Romagna si sono formalmente costituite le rispettive reti regionali degli Ospedali per la promozione della salute. Questa 4^ Conferenza nazionale, come quelle svolte a Padova nel 1997, a Torino nel 1998 e a Milano l’anno scorso, ha l’obiettivo di confrontare le esperienze fatte, preparare il futuro e di aumentare il numero degli ospedali coinvolti.

Il livello internazionale

A un decennio dal suo avvio, si può ben dire che il Programma internazionale degli Ospedali per la promozione della salute ha avuto un grande successo. In quasi tutti i paesi dell’Europa continentale si sono costituite reti nazionali e regionali di ospedali che si stanno impegnando per avere un proprio ruolo nelle politiche complessive della promozione della salute e per riorientare di conseguenza, la propria azione: alla fine del 1999 risultavano censiti nel database del Programma internazionale 546 progetti orientati ai pazienti, allo staff, alla comunità servita e al miglioramento dell’organizzazione ospedaliera in quanto tale.

Nei documenti di programmazione di molti Paesi europei e degli organismi internazionali è sempre più rappresentata la necessità di costruire una politica pubblica per la salute che colleghi tutti gli attori sociali e tutti i settori della comunità in un’azione sinergica per la tutela della salute. Uno dei punti chiave di questo sforzo è l’intersettorialità d’azione tra tutte queste componenti: essa deve accompagnare ogni attività che punta a rafforzare le capacità personali e comunitarie e a modificare in senso favorevole gli ambienti e i fattori che determinano la salute.

Concentrando l’attenzione sugli ospedali, è importante non limitare la questione dell’intersettorialità alla «semplice» integrazione di queste strutture con le altre strutture assistenziali distrettuali o con il settore sociale: questo rappresenta solo un aspetto della questione, anche se è già impegnativo di per sé. L’intersettorialità richiesta dalla promozione della salute è invece l’agire consensuale tra tutte le componenti della comunità che incidono sulla salute, anche di quelle non socio-sanitarie: economiche, ambientali, produttive, educative, ecc..

Questa prospettiva sollecita nuove forme di relazione tra gli ospedali e il resto della comunità nella quale operano: pubblici o privati che siano, con le loro competenze essi possono essere parte attiva nelle alleanze per la salute che la dichiarazione di Jakarta prefigura e che alcuni piani sanitari iniziano a definire. Questa prospettiva ha anche inevitabili ricadute sul finanziamento dei servizi sanitari in genere e degli ospedali in particolare, dato che l’attuale riflessione sull’efficacia degli investimenti per la salute rimette in discussione, a livello macroeconomico, il fatto che le risorse per tutelare e migliorare la salute debbano essere esclusivamente orientate alle strutture che invece si occupano di malattia, anche se a livello politico la preoccupazione è soprattutto concentrata sui costi dell’assistenza sanitaria piuttosto che sulla modifica dei determinanti della salute.

A fianco della riflessione su quale può essere il nuovo ruolo degli ospedali nella promozione della salute, è opportuno capire come una strategia di promozione della salute può influenzare gli ospedali. Tutti i servizi sanitari stanno in qualche modo cercando di rispondere alle ormai note e ineludibili sfide poste dall’invecchiamento della popolazione, dalla lievitazione incontrollata dei costi, dalla tecnologia sanitaria sempre più sofisticata. Pur nella diversità dei modelli organizzativi propri di ciascun Paese, il riorientamento dei servizi sanitari dalla cura all’assistenza, dalla delega all’empowerment, dalle strutture isolate alla rete assistenziale diventa sempre più esplicito e costringe l’ospedale a modificare il proprio assetto organizzativo.

Un punto sul quale è particolarmente viva l’attenzione degli ospedali per la promozione della salute è la loro partecipazione alla rete integrata dei servizi di assistenza sanitaria e alla continuità delle cure: ciò richiede un miglioramento del dialogo e della comunicazione con i pazienti e con le loro associazioni, con gli operatori e i professionisti coinvolti, con le strutture degli altri livelli assistenziali, con le componenti istituzionali della comunità nella quale sono inseriti, con i movimenti culturali che si occupano del miglioramento continuo delle organizzazioni.

Il livello nazionale

Negli ultimi anni la promozione della salute ha trovato posto anche nel vocabolario della politica sanitaria italiana: il Piano sanitario nazionale 1998-2000 e l’ultima Relazione sullo stato sanitario del Paese sono due esempi importanti. Anche se la citazione di un argomento in un documento ufficiale non è da sola sufficiente a tradurlo in pratica, è indubbio che questi espliciti riferimenti alla promozione della salute segnalano comunque un allineamento delle politiche del nostro Paese alle più moderne impostazioni di sanità pubblica e, contemporaneamente, aprono e sollecitano nuove prospettive di sviluppo.

Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, pur riconoscendo che i determinanti per la salute si estendono ben oltre le possibilità di intervento dei servizi sanitari e che quindi c’è bisogno di elaborare politiche intersettoriali, si prefigge come obiettivo principale «la promozione della salute, a cui finalizzare l’organizzazione e l’erogazione di prestazioni e servizi sanitari». L’ultima Relazione sullo stato sanitario del Paese (1999) si sbilancia ulteriormente e rende esplicita la necessità di applicare concretamente i concetti di politica pubblica per la salute e di intersettorialità. Nel tentativo di riepilogare le attività di promozione della salute in Italia, reso difficile dalla varietà degli attori in gioco, dall’eterogeneità della documentazione e dalla dispersione delle fonti, la Relazione indica l’esperienza italiana degli Ospedali per la promozione della salute come uno dei modelli di buona pratica che superano la sovrapposizione concettuale ed erronea tra la promozione della salute e l’educazione sanitaria, introducono la dimensione intersettoriale, valorizzano gli ambienti organizzativi come contenitori dei processi di salute (health promoting settings) e si appoggiano alle reti internazionali.

In entrambi i casi si tratta di affermazioni molto impegnative, che probabilmente trovano le aziende sanitarie ancora impreparate, come del resto sono impreparate su questo tema anche le altre componenti della società italiana; tuttavia questi documenti indicano un cammino da fare e, in un certo senso, obbligano le aziende sanitarie a forzare le tappe della loro partecipazione alle strategie di promozione della salute.

Fin dall’inizio, la Rete italiana degli Ospedali per la promozione della salute si è caratterizzata per essere una rete di reti regionali, autonome nei propri rapporti con l’OMS e con i rispettivi livelli regionali. Questa scelta organizzativa ha consentito alle attuali reti regionali di valorizzare le proprie risorse, privilegiando il legame con il corrispondente servizio sanitario regionale e, di conseguenza, lo sviluppo di progetti e di attività coerenti con le priorità locali. Tuttavia la cartina che mostra le reti regionali formalmente costituite e quelle che sono in via di costituzione indica un’Italia divisa in due ed è auspicabile che le attività di promozione della salute che vengono già realizzate anche negli ospedali delle altre regioni trovino una formalizzazione adeguata. Per questo chiedo alle reti regionali già strutturate di mettersi a disposizione di quelle iniziative regionali che affronteranno nei prossimi mesi l’esperienza HPH.

Una delle funzioni più importanti della Rete italiana è di favorire lo scambio delle informazioni e dei modelli di buona pratica: è una delle caratteristiche essenziali dell’esperienza internazionale. La settimana prossima riprenderanno i lavori, sostenuti dal Ministero della Sanità, del Comitato di Progetto per lo sviluppo dell’Osservatorio Nazionale sulla promozione della salute e sono sicuro che tutte le reti regionali sapranno collaborare in sede locale per l’effettiva realizzazione di questo strumento, utile per lo scambio reciproco delle informazioni e per rendere visibile a tutto il Paese il lavoro svolto. Inoltre ieri, nel corso di una riunione tra i coordinatori delle Reti regionali, abbiamo discusso l’opportunità di selezionare un problema da affrontare con specifiche azioni comuni a tutte le Reti regionali, di introdurre sistemi di miglioramento dell’attività svolta (ad esempio con la revisione esterna tra pari), di ampliare i sistemi di condivisione delle esperienze.

Il livello regionale

Come ho avuto modo di sottolineare anche nelle passate conferenze, la formazione delle reti regionali ha seguito modelli organizzativi molto diversi tra loro: comunque, in tutti i casi la maggior parte degli ospedali ha aderito alla corrispondente rete regionale. Questa alta partecipazione può dare origine a una doppia interpretazione. La prima, quella pessimista, interpreta le adesioni degli ospedali come partecipazioni di facciata, senza un reale coinvolgimento: non posso escludere che in qualche caso sia andata proprio così. Tuttavia il livello medio di partecipazione e coinvolgimento delle direzioni aziendali, la vitalità dei centri regionali di coordinamento, l’impegno che centinaia di operatori stanno spendendo sui progetti mi fanno propendere per una chiave di lettura positiva: questa adesione elevata è il segnale che anche per gli ospedali italiani è maturo il tempo di partecipare alle attività di promozione della salute, nonostante i limiti che ho citato in precedenza.

L’alto numero di ospedali che hanno aderito alle reti regionali e la concretezza dei progetti sviluppati sono anche le condizioni che possono consentire di stabilire un legame significativo tra le Reti regionali HPH e i livelli di governo dei rispettivi servizi sanitari regionali. Le esperienze fin qui fatte sono diverse: tuttavia e innegabile che la promozione della salute in ospedale ha bisogno di bravi professionisti capaci di tradurre nell’attività di tutti i giorni i principi della promozione della salute, di manager capaci di guardare alla gestione delle aziende sanitarie in termini di sanità pubblica e non solo di contabilità analitica, ma anche di pianificatori in grado di dare corpo a una politica pubblica per la salute che stimoli il servizio sanitario a dare il proprio contributo alla promozione della salute e lo integri con le altre componenti regionali.

In questa fase della riforma sanitaria, la definizione dei criteri per l’accreditamento istituzionale rappresenta un’occasione particolarmente importante per la crescita del Programma HPH in Italia. Alcune regioni sono più avanti di altre in questo processo di accreditamento: tuttavia l’azione di lobbing a favore di criteri che spingano le aziende sanitarie verso l’empowerment, l’intersettorialità, la partecipazione integrata ai processi assistenziali può ottenere un duplice effetto: da un lato contribuire alla definizione operativa dell’espressione «livello di assistenza sanitaria: assistenza ospedaliera» e dall’altro creare un meccanismo cogente che inserisca i principi della promozione della salute nella gestione ordinaria delle aziende sanitarie che vogliono lavorare in nome e per conto dei servizi sanitari pubblici.

A livello operativo non va dimenticato che l’esperienza degli ospedali per la promozione della salute rappresenta un valore aggiunto solo se si intreccia con le altre attività di promozione della salute che vengono realizzate nella comunità nella quale l’ospedale è inserito: infatti la complessità dei fattori su cui si vuole incidere per mettere in grado le persone e le comunità di tutelare al meglio la propria salute è talmente elevata che non può prescindere da un’autentica azione intersettoriale. L’aspetto interessante è che, almeno in questo caso, gli strumenti legislativi consentono già forme di intersettorialità: ad esempio, strumenti quali gli accordi di programma, le conferenze di servizio, i piani di zona e altri consentono il dialogo e la condivisione di obiettivi, risorse e attività tra diverse istituzioni e componenti della società civile.

È impossibili rendere conto in questa relazione della grande mole di progetti e azioni che le Reti regionali HPH hanno svolto in questi anni, pur nelle difficoltà che incontra di solito chi inserisce una nuova attività nel filone della routine quotidiana. Tuttavia è doveroso dare evidenza almeno a quattro filoni di attività che le hanno caratterizzate:

- realizzazione di un sistema di condivisione delle informazioni, utilizzando le nuove tecnologie (sito Internet e posta elettronica), producendo pubblicazioni cartacee (periodiche e occasionali) e stimolando i contatti interpersonali;

- strutturazione e coordinamento delle reti (centro di coordinamento regionale, comitati locali e gruppi di progetto);

- svolgimento di iniziative di formazione per i coordinatori locali e per gli operatori coinvolti;

- progettazione e realizzazione di progetti interaziendali su temi quali gli ospedali e i servizi sanitari senza fumo, la continuità delle cure, la sicurezza, l’umanizzazione dei servizi.

Conclusioni

A conclusione di questo mio intervento credo sia importante sottolineare tre aspetti:

1. l’attuale impostazione della Rete italiana intesa come rete di reti regionali rappresenta un modello che può essere riproposto anche alle altre regioni che non hanno ancora una Rete regionale HPH;

2. le attività di promozione della salute sviluppate dall’ospedale devono essere integrate con le altre promosse nella comunità;

3. l’inserimento dei principi della promozione della salute nei criteri per l’accreditamento istituzionale potrebbe rappresentare un potente fattore di cambiamento della gestione ordinaria delle aziende sanitarie.

All’inizio della mia relazione, avevo posto la domanda se aveva ancora un senso parlare di promozione della salute in ospedale: ora che sono giunto alla fine spero di aver convinto anche voi che è utile, se non addirittura indispensabile, fare in modo che gli ospedali partecipino sempre di più alle strategie di promozione della salute.